解读中国式医改 业内人士博弈政策重点走向(3)

发布日期: 2009-02-24 | | 【关闭窗口】

应特别引起注意的是,不要做成由政府买单的市场化,这方面美国有前车之鉴:1965年,美国政府办了老年医疗保险和穷人医疗保险,政府买单更刺激了医院和医生扩张服务和费用,这成了各届政府的难题。在中国,如果做成政府买单,政府不用说额外投入8500亿,就是投入更多的钱也是不够的。 

公立医院的改革是大家一直在争论的焦点。我国最终的医疗制度的演化应该是以公立医院为主导的、以税收筹资为基础的国家基本医疗服务体系。由税收进行筹资可以保证个人负担与支付能力的一致;公立医院不以盈利为目的,按照居民需要而不是购买能力配置医疗资源,则可以提供成本效益最高的服务;同时,在支付上,对公立医院体系进行总额预算管理,可以控制医疗费用的增长。 

国家投入资金推行全民医保,目标是比较容易实现的,但是,即便国家投入更多的资金,如果公立医院没有真正回归公益性,真正用最少的投入为百姓提供合适的医疗服务,投入多少保障费用都是不够的。如果没有解决公立医院筹资和支付问题,只是取消药品加成、改为处方费或药事管理费等表面问题,是不能从根本上解决问题的,医生将由大处方改为小处方、多处方,某种程度上反而是“劫贫济富”。 

对公立医院的持续依赖是不可避免和必需的,但公立医院的改革是医改的重点和难点,其核心是管理——不断提高服务质量和工作效率,这就需要进行管理手段的创新和管理制度的创新,而现代管理手段和信息化方式可以提高公立医院效率。美国的退伍军人医疗系统的成功改革表明:公立医疗系统可以通过重新构造提高医疗质量、改善服务,同时有效控制成本。这对我国公立医院改革有很大的参考意义。 

和美国相比,在这方面我国具有先天优势,因为我们有统一完整的公立医疗体系,应该在此基础上创新改革,信息化可以为中国创新提供技术支撑。我们应该利用人口规模优势、现代信息技术探索低成本、集约化的医疗服务体制和管理模式,使中国人能够享受完整的、连续的、贯穿生命全过程的健康保障。 

刘国恩:通过市场配置公立医院人力和资金 

公立医院改革试点是当前医改工作的五大重点之一。对比其他改革重点,公立医院改革的难度最大,其困难在于改革涉及的不但有资金问题还有制度和责权的纠缠。 

我因为主张“医改市场化”而被视为“医改市场派”专家,我认为,要想解决老百姓“看病难、看病贵”的问题,靠的是医疗服务能力建设,这当中效率是最重要的,而提高效率的关键就是要放开对公立医院融资和人力资源流动的限制,实现市场化配置。回归公益性并不能解决公立医院的效率问题。 

医疗体制改革说到底就是解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。之所以“看病难、看病贵”,医疗服务供不应求是一个最致命的问题。可是,如何扩大我们医疗服务的供给量呢?就目前情况来讲,医生承担的工作量是超负荷的,但是在超负荷的同时,还是有那么多人看不上病,特别是那些三甲医院。 

要想尽一切办法,动员、调动社会资源进入,才能够形成一个和谐的就医环境。而只有提高了供给,才能够解决“看病难、看病贵”的问题,这是问题的症节之所在。 

中国90%的医院是公立的,公立医院承担了我国医疗卫生的主要责任,改革公立医院成为解决问题的关键。在面临供给不足的情况下,提高效率自然是不二选择,根据经济学原理,只有人力资源和资本达到最佳配置才能实现高效益。

    在目前的体制下,由于公立医院属于事业单位,院长没有配置本医院的人力资源和工资分配的权利。以恢复公益性为核心手段改革公立医疗机构,对其自身的可持续发展是值得怀疑的,把医生们界定为“公益人”也未必对他们的自身发展是最公平合适的。在市场经济的大环境下,个人的事业发展将建立在机会公平和选择自由的基础上,医疗服务提供者应该具有自由职业者的选择机会,才能够激发出动力,客观上为社会创造财富,扩大医疗服务供给,从根本上缓解“看病难、看病贵”的供需不足矛盾。 

要解决“看病难”问题,从医疗服务提供来看,要想尽一切办法给政策,以此来动员社会所有的资源包括公立的、私立的、国内的、国外的资源,极大地提高医疗服务的总供给能力。 

目前,医疗领域面临的最大问题仍然是政府对卫生的投入严重不足,而有限的卫生资源的分配又非常不均、不公。目前,“欠效率”主要表现在医疗卫生的组织方式上,首先是卫生资源的纵向配置低效。社区医疗机构面对的人群最多,但其所获得的卫生资源最少;二级医院(包括专科医院)次之;三级医院则集中了70%~80%的卫生资源。可谓是“高端医院吃不完,低端医院吃不饱”。其次是卫生资源的横向配置效率也很低。 

完全依赖政府投入无法解决医疗服务供给不足的问题。以公立医疗机构为主的我国香港模式,提供人人享有免费和低价医疗服务,但看专科医生的队已排到1~3年左右了,据报道,等待专科服务的病人已有几万人,而第一次专科检查要排到1年以后,这是最典型的短缺经济。但是如果把这种公共供给模式移植到内地,在内地正从计划经济脱胎而来的市场经济背景下,你可以想象这种模式将会产生的不公平结果。 

在政府对医院无法投入足够的资金时,不如对其提供宽松的政策,让医院发挥积极能动性自谋出路。我国台湾实施全民健保之前,面临和大陆相同的困境。通过在实施全民医保,实现了降低政府负担,为老百姓提供廉价医疗保健服务的目的,在这一过程中,民间资本逐步介入,目前已经增长到了60%,但是这并没有影响到医院的公益性。 

政府应鼓励和扶持民营资本进入医疗服务市场。如此一来,不仅调动了民间资本的积极性,也补充了政府财力的不足,还会迫使公立医院增强竞争意识,从而提高效率。 

王岳:医改要解决“公平、公益、公私”问题 

前段时间我去四川,到华西医院参观,看到的是医院里人满为患,几千张床位都是满的,外面还有接连不断的求医人群。可是我发现他们的病房连“阑尾炎”这样最基础的小手术病人都收。这是医疗机构功能定位的混乱,这样的三甲医院等于是一个超级大型县医院。 


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来源:新华社供稿

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