深化医药卫生体制改革的总体目标是：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

酝酿了两年的医改方案总体目标明确，但框架以原则性表述为主，可操作性有待进一步完善

【《财经网》专稿/记者 刘京京】10月14日，在政府酝酿了两年的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿），即俗称的“医改方案”，终于在国家发展和改革委员会的网站上全文登出，并向社会大众征求意见。

然而，对于那些对医改方案翘首以盼的民众来讲，这份方案总体目标明确，但其框架以原则性表述为主、可操作性有待进一步完善，由于需要“平衡”多方利益，还存在着颇多的不确定因素。

“四梁八柱”突出“公益性“

正如之前媒体所报道的，《关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称医改方案）的主体是“一个目标”、“四梁八柱”。该框架以其对“公益性”的强调，很大程度上得到了卫生行政机构的认同。

其中，深化医药卫生体制改革的总体目标是：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

基本医疗卫生制度被分为四大体系，也就是“四梁”——公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。根据方案，这四个体系的运转，很大程度上取决于公立医院的作用。

为了保障医药卫生体系有效规范运转，医改方案提出要建立八种机制或制度，即“八柱”，分别为：协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统、医药卫生法律制度。

在医改方案中，“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”、 “中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入”、“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”、“强化医疗卫生监管”等之前被大家关注的改革方向都有所提及。

此外，医改方案还提出要着力抓好五方面的工作，力争近期取得明显效果，到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。第一，要加快推进基本医疗保障制度建设，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率达到90%以上。第二，初步建立国家基本药物制度，规范基本药物的生产和配送，基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%。第三，健全基层医疗卫生服务体系，转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善投入机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。第四，促进基本公共卫生服务逐步均等化，健全城乡公共卫生服务体系，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。第五，推进公立医院改革试点，探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。

按照方案，国务院成立深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织实施深化医药卫生体制改革，在全国选择部分地方或单位开展试点。

医疗机构改革方向未明朗

在医改方案的“四梁”中，公共卫生体系、医疗保障体系的建设，随着改革的逐渐深入，方向已经明确，争议也相对较小。相应地，医疗服务体系的改革成为了关注的焦点。

在众多业内专家看来，由于中国的医疗机构产权不清晰、投入没保障、监管不到位、内部管理制度落后，已经成为医疗体制改革中的“短板”，严重制约着另外“三梁”的制度效果。

自从中国共产党的十七大报告提出了医疗体系改革“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的“四分开”原则，业内对于医疗机构如何进行“管办分开”改革就进行了各种各样的讨论。无锡、潍坊、上海等地也都推出了自己的“管办分离”版本。例如，无锡从卫生局中抽调人马，成立医管中心，行使管理职能。

在此次的医改方案中，虽然也提及了“管办分开”，并要求“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。但对于如何建立上述机制，却并未提及细节。

“很遗憾，我最关心的就是怎么推进管办分离和法人治理结构，这个难度最大，也最应该听取大众的意见。”一位不愿意透露姓名的医院科室主任告诉《财经》记者。在他看来，实现管办分离意味着需要卫生行政部门放权，而卫生部门做了几十年的“医院总管”，现在要由它来亲自“割肉”，必然存在着不少阻力。不过，他也承认，正是因为阻力大，所以在医改方案中不设置具体细节，由各地自己探索，也许是一条“更加灵活”的改革之路。

在基层医疗卫生机构的运行机制上，方案提出，政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等机构，要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，提高资金使用效益。

与以往有关部门着重强调“收支两条线”不同，在医改方案中，“收支两条线”和“总额预付制”被同时列为可以探索的发展方向。在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，这两种路径有着本质区别，前一种强调政府的行政化干预与分配资源，等于“回到计划经济体制”，难以调动医务人员的积极性；后一种是由医保部门按就医人数向医院预付定额的医疗费，医院如果最终有结余则不用退费，超支也要自己承担，这可以激励医院降低医疗费用，其实质是医保部门购买服务。

“由于之前大家对‘收支两条线’的意见比较大，所以在新方案中加入了‘总额预付’。”顾昕告诉《财经》记者。

不过，“总额预付制”的探索是否能够得到有效推行，显然还存在着巨大的不确定性。在10月11日，中国经济体制改革研究会“医改课题组”举行的一个关于医改的研讨会上，一位卫生部政策法规司的官员就表示，“收支两条线”在技术上是比较成熟的，“总额预付制”则面临比较大的技术性难题，在短期内恐怕难以实现。

据悉，无锡市已经在2006年4月开始了市区定点医疗机构住院费用的“总额预付制”试点，在结算办法改革后的第一个月，患者费用负担率降至30%。今年，北京也启动了相关疾病组的“总额预付制”试点。

此外，对于矛盾最为集中的公立医院，医改方案指出，要通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策；地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

基本药物制度仍待完善

如何让民众获得安全、有效、性价比高的常见病药物，是中国医改面临的难题，也是基本药物制度所指向的目标。为此，“三定”后的卫生部还特别成立了药物政策与基本药物制度司。

2006年6月，国家食品药品监督管理局（下称国家药监局）公布了由18种药品组成的第一批城市社区、农村基本用药目录，准备以定点生产、统一配送、统一定价、简化包装的方式减少中间环节。2007年2月，国家药监局又确定10家企业作为第一批生产基本用药的定点企业。然而令人尴尬的是，在半年以后，有六家企业未生产这些药物。

“生产多少、谁来配送、配送给谁，这些问题都没有明确答案，企业怎么生产？”一位医药业界人士表示。而在部分专家看来，由政府指定企业生产基本药物，亦有行政化垄断的嫌疑。

因此，在此次的医改方案中，基本药物的供给被描述为“由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。“在‘定点生产’前面加了‘招标’，又加上了‘集中采购’，似乎比原先好了一点。”顾昕表示。但如何实现“招标定点”、其中是否有公平合理的竞争，还需要政府尽快给出明确的说明。

此外，方案中还有一个令部分业内专家不甚明了的要求是，“城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”。

“‘全部使用’是什么意思？是指医疗机构只要把基本药物备齐了、患者能买到就行；还是指医疗机构只能使用定点生产的基本药物？”顾昕表示，“其他机构所要求的使用比例又由谁来定、用什么方法定？”

还有专家表示，由政府规定医院使用基本药物的比例，医院必然会把任务通过科室“压”到医生身上。这便限制了医生使用药物的自由权，从而会影响到患者的诊疗效果。国家应该通过政策引导医院多使用基本药物，而不是强制要求达到一个指标。

此外，医改方案中，“对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度”、“推行在药品外包装上标示价格制度”等规定，也在业内存在着不少争议。

在10月11日举行的研讨会上，有专家表示，其实中国药物制度改革的关键在于医疗机构，由于医疗机构存在着获取高额加价的动力，必然会冷落廉价药物。只有真正实现医疗机构的改革，从制度上消除不合理的激励因素，医疗机构才能做到合理使用药物，从而使药物制度的效果真正发挥出来。

专家们表示，此次的医改方案只是中国医改的一个框架，还需要有关部门出台相应的配套政策。由此这些配套政策也在很大程度上决定了中国医改的具体路径与最后效果。他们希望有关部门能真正落实党的十七大报告的精神，履行好政府应尽的职责，并充分发挥市场的积极作用，早日让中国迈入“卫生强国”之列。